Co powinniśmy wiedzieć o zgodzie pacjenta na proponowane leczenie.

Zgoda pacjenta na zabieg leczniczy jest szczególną formą złożenia przez niego oświadczenia woli o określonej treści. Zgoda taka to również wyraz autonomii pacjenta w zakresie dysponowania dobrami osobistymi. Taki akt woli, ze swej istoty dotyczy wyłącznie samego pacjenta i nie odnosi się do interesów osób trzecich. Oczywiście nie mamy tu na myśli konsekwencji braku zgody pacjenta lub zgody wyrażonej w sposób wadliwy. Konsekwencje takiego stanu mogą bowiem wpływać na sytuację lekarza.

Aby można było mówić o skutecznej zgodzie pacjenta na zabieg leczniczy musimy dokonać analizy sytuacji w następujących obszarach:

a) ustalenie czy zgoda pochodzi od osoby uprawnionej,

W tym obszarze należy ustalić, czy mamy do czynienia z pacjentem pełnoletnim, pacjentem posiadającym pełną zdolność do czynności prawnych, pacjentem zdolnym do wyrażenia zgody na zabieg leczniczy i rozumiejącym istotę i ryzyka tego zabiegu, pacjentem, który nie jest ubezwłasnowolniony całkowicie.

W przypadku jeżeli pacjent nie spełnia wszystkich w/w wymogów konieczna będzie zgoda wyrażona dodatkowo obok jego zgody lub też zgoda wyrażona niejako w miejsce zgody samego pacjenta.

Problematyka ta uregulowana jest w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawodawca w tej materii wyróżnia zgodę na przeprowadzenie: 1. badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, które nie jest zabiegiem operacyjnym i nie wymaga zastosowania metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta oraz zgodę na przeprowadzenie 2. zabiegu operacyjnego lub zastosowania metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko.

W przypadku gdy pacjentem jest małoletni lub osoba niezdolna do świadomego wyrażenia swojej woli, zgoda na operację lub zastosowanie metody leczenia o podwyższonym ryzyku winna być wyrażona zastępczo przez przedstawiciela ustawowego, a w przypadku jeżeli nie byłoby to możliwe – przez sąd opiekuńczy. W przypadku zwykłych badań lub świadczeń nie wiążących się z podwyższonym ryzykiem, wystarczającą będzie zgoda opiekuna faktycznego, którym w rozumieniu w/w ustawy jest osoba wykonująca stałą pieczę nad pacjentem, bez obowiązku ustawowego w tym zakresie.

System prawny w przypadku pacjentów którzy ukończyli lat 16, niezależnie od zgody opiekuna prawnego lub faktycznego, wymaga również zgody samego pacjenta. W przypadkach kolizyjnych, tzn. gdy nie ma możliwości uzyskania zgód ze strony samego pacjenta oraz ze strony opiekuna, decyzję winien podjąć sąd opiekuńczy.

b) ustalenie czy zabieg lub badanie pozostaje w zgodzie z obowiązującym porządkiem prawnym oraz zasadami współżycia społecznego,

Niezależnie od zgody samego pacjenta lub jego opiekuna, nie można mówić o skuteczności jeżeli dane świadczenie zdrowotne (badanie, zabieg, inna forma leczenia) jest sprzeczne z obowiązującymi ustawami lub zasadami współżycia społecznego.

c) ustalenie czy pacjent lub jego przedstawiciel ma świadomość i rozeznanie co do tego, na co wyraża zgodę,

Ta przesłanka bez wątpienia jest najważniejszą w omawianej problematyce. Dotyczy ona bowiem zupełności udzielanej informacji przez podmiot leczniczy.

Ustawowy obowiązek informacyjny sprowadza się do konieczności udzielenia przystępnej i zrozumiałej informacji o postawionej diagnozie, możliwych dalszych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania wynikach leczenia oraz rokowaniu. W tym aspekcie ważne wydaje się stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone  w wyroku z 28.08.1972 r. sygn.. akt II CR 196/72, gdzie stwierdzono, że pacjent pouczony o bezpośrednich, typowych skutkach zabiegu operacyjnego bierze na siebie ryzyko ich nastąpienia wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, jednakże brak pouczenia lub pominięcie w pouczeniu kwestii dających się przewidzieć jest przyczyną bezskuteczności zgody.

W wyroku z 20.11.1979 r. sygn.. akt IV CR 389/79 Sąd Najwyższy stwierdził, iż obowiązek wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu obejmuje typowe, zwykłe skutki, a nie wszystkie możliwe opcje, nietypowe, statystycznie rzadkie.

Jednocześnie w orzecznictwie szeroko wiązana jest odpowiedzialność za powikłania z obowiązkiem informacyjnym. Przyjmuje się iż elementem zwalniającym lekarza z odpowiedzialności za jego niezawinione wystąpienie będzie wypełnienie obowiązku informacyjnego. Innymi słowy, aby można było mówić o przejściu ryzyka niezawinionych powikłań na pacjenta, należy wypełnić obowiązek informacyjny względem pacjenta.

Również Kodeks Etyki Lekarskiej uznaje prawo pacjenta do świadomego podejmowania decyzji. Kluczem jest tu słowo: świadome. Informacja przekazana pacjentowi musi być bowiem dostosowana do jego poziomu intelektualnego, winna być poprzedzona dyskusją i wyłożeniem całej problematyki, odpowiednio do przypadku.

Informacja o rodzaju danego świadczenia leczniczego jest prawem pacjenta, nie rodzi jednak po stronie pacjenta obowiązku. Pacjent ma prawo zrezygnować z tej informacji, co oczywiście nie powoduje bezprawności działania lekarza. W tym aspekcie problemem może być wykazanie lub udowodnienie rezygnacji przez pacjenta z prawa do informacji. Rezygnacja z informacji nie jest tożsama z brakiem pytań ze strony pacjenta. Pacjent ma prawo oczekiwać, iż otrzyma wyczerpującą informację ze strony podmiotu leczniczego. Brak pytań ze strony pacjenta nie oznacza, iż rezygnuje on z obowiązku informacyjnego.

Akceptowalną sytuacją jest ograniczenie informacji skierowanej do pacjenta w przypadku niepomyślnych rokowań. W takim przypadku pełnia informacji winna być przekazana przedstawicielowi ustawowemu pacjenta lub osobie przez niego wskazanej. Istotne jest jednak, iż jeżeli pacjent zażąda udzielenia mu pełnej informacji, wówczas nie można takiemu żądaniu odmówić, nawet jeżeli miałoby to doprowadzić do negatywnych konsekwencji w psychice pacjenta.

W przypadku pacjentów z niepełnosprawnością utrudniającą komunikację, należy zadbać o obecność osoby ułatwiającej komunikację, np. osoby władającej językiem migowym.
Obowiązek wykazywania w sytuacji konfliktowej, iż pacjent został w sposób prawidłowo poinformowany o planowanym zabiegu i leczeniu spoczywa na lekarzu. (vide wyrok Sądu Najwyższego z 17.12.2004 roku, sygn. akt IICK 303/04).

Odrębnym zagadnieniem jest zakres realizowanego zabiegu. Dopuszczalne jest rozszerzenie działania ponad zakres objęty zgodą jeżeli w trakcie jego wykonywania ujawnią się okoliczności mogące prowadzić do niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia pacjenta, a uzyskanie zgody na szerszy zakres działania (od samego pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego) jest niemożliwe. W takim przypadku ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nakłada na lekarza wykonującego zabieg obowiązek zasięgnięcia opinii innego lekarza, najlepiej tej samej specjalności i nie pozostającego w stosunku zależności, w przedmiocie rozszerzenie zakresu zabiegu. Nadto niezwłocznie po zabiegu, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy winni zostać poinformowani o zwiększeniu zakresu zabiegu i przyczynach tego stanu. Stosowna informacja winna również znaleźć się w dokumentacji medycznej pacjenta.

 Ustawa dopuszcza także możliwość rozszerzenia zabiegu ponad objęty zgodą, jeżeli w trakcie jego wykonywania ujawniły się okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia i uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego jest niemożliwe.

d) ustalenie w jakiej formie winna być wyrażona zgoda pacjenta

Forma zgody pacjenta jest powiązana z rodzajem badania lub zabiegu, którego dotyczy. Można przyjąć, iż zasadą jest wyrażanie zgody w formie ustnej lub nawet w formie dorozumianej per facta concludentia. Zachowanie pacjenta, który w sposób nie budzący wątpliwości poddaje się badaniu lub zabiegowi potwierdza jego zgodę w sensie wolicjonalnym.

Wyjątkiem do tej zasady są zabiegi i metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta. W takich przypadkach, zgodnie z art. 32 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgoda winna być wyrażona w formie pisemnej.

Nie do końca jasna jest konsekwencja braku pisemnej formy zgody przy zabiegach takiej formy wymagających. Potencjalnie można mówić o rygorze bezskuteczności zgody wyrażonej w formie ustnej, ale można też postawić tezę, iż forma pisemna została wprowadzona w celu ułatwienia udowodnienia udzielenia zgody. W orzecznictwie zdaje się przeważać ta druga opcja. Przykładowo Sąd Apelacyjny w Lublinie w swoim orzeczeniu z 27.02.1991 roku w sprawie sygn. akt I ACa 16/91 stwierdził, iż brak dokumentu zgody, w sytuacji kiedy jej udzielenie w formie ustnej nie budzi wątpliwości nie może być podstawą odpowiedzialności lekarza. Zgoda na zabieg w ocenie tego Sądu jest aktem świadomości chorego, której pisemny dokument jest jedynie wyrazem i potwierdzeniem. Podobnie wypowiedział się Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 11.04.2006 roku sygn. akt I CSK 191/05. Można zatem uznać, iż wg dominującego poglądu judykatury pisemna forma zgody pacjenta ma charakter ad probationem. Bez wątpienia zgoda na zabieg i leczenie może przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego odwołana.

Przeczytaj też Rola i znaczenie biegłego sądowego w procesie cywilnym.