Sympatektomia piersiowa jako metoda leczenia nadpotliwości pierwotnej dłoni

Thoracoscopic sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis- own experience.

dr n.med. Edyta Santorek-Strumiłło¹, lek. Marcin Włodarczyk²

¹ Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

USK im WAM ul. Żeromskiego 113, Łódź

Kierownik Kliniki: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński

² Instytut Naukowo – Badawczy IurisMed  spółka z o.o. Independent Medical Examiners w Kutnie, ul. Wojska Polskiego 10a, 99-300 Kutno

Prezes Instytutu: Magdalena Zapędowska

 

Streszczenie.

Słowa kluczowe: sympatektomia piersiowa, pierwotna nadpotliwość dłoni.

Celem naszej pracy była ocena skuteczności sympatektomii piersiowej w leczeniu nadpotliwości pierwotnej dłoni. W pracy zwracaliśmy szczególna uwagę na występowanie działań niepożądanych po zabiegu operacyjnym. Na podstawie naszej pracy wyciągnęliśmy wniosek, że sympatektomia piersiowa w leczeniu nadpotliwości pierwotnej dłoni jest zabiegiem bezpiecznym, dającym dobre i długotrwałe efekty.

Summary.

Keywords: thoracic sympathectomy, primary palmar hyperhidrosis.

The aim of our study was the evaluation of long term results of thoracoscopic sympathectomy, especially the frequency of side effects. Based on our work, drawn conclusion that thoracoscopic sympathectomy is safe treatment of primary palmar hyperhidrosis with satisfactory long term results.

 

Nadpotliwość jest dolegliwością, która nawet w niezbyt nasilonym zakresie jest bardzo uciążliwa dla chorego. Stanowi ona problem nie tylko estetyczny ale również społeczny i psychologiczny. W znaczący sposób wpływa na poczucie wstydu i obniżenie samooceny. Problem nadpotliwości dotyka w zależności od publikacji 1-3% ludności. Za nadpotliwość uważa się wydzielanie potu, które nie jest potrzebne do utrzymania termormicznej homeostazy [1, 2].

Wydzielanie potu jest procesem fizjologicznym, służącym do termoregulacji. Na ilość wydalanego potu wpływ mają różnego typu czynniki egzogenne i endogenne, takie jak temperatura otoczenia, stres, spożywane pokarmy. W warunkach fizjologicznych wydziela się około 500 ml potu na dobę, przy intensywnym wysiłku fizycznym nawet kilka litrów na dobę.

Nadpotliwość można podzielić na pierwotną i wtórną, miejscową i uogólnioną. Nadpotliwość pierwotna nie wiąże się z żadną przyczyną chorobową, pocenie dotyczy zwykle jednej lub kilku okolic ciała (dłoni, podeszw i okolic pod pachami). Nadpotliwość wtórna jest związana z chorobami współistniejącymi (np. cukrzyca, nadczynność tarczycy, gruźlica, otyłość) i przyjmowanymi lekami (np. ciprofloksacyna, acyklowir, antydepresanty).

Aby rozpoznać nadpotliwość pierwotną, posługujemy się wytycznymi Canadian Hyperhydrosis Advisory Committee (objawy występują co najmniej od 6 miesięcy i są spełnione co najmniej 4 kryteria) [3, 4, 5].

Zaliczmy do nich: nadmierna potliwość utrzymuje się 6 miesięcy lub dłużej, dotyczy okolicy z większą koncentracją gruczołów ekrynowych, obustronne i symetryczne występowanie, nieobecność w trakcie snu, epizody przynajmniej raz w tygodniu, początek w 25 roku życia lub wcześniej, dodatni wywiad rodzinny, powoduje zaburzenie aktywności życia codziennego.

Leczenie nadpotliwości pierwotnej obejmuje zarówno farmakoterapię (np. leki antycholinergiczne), leczenie miejscowe (preparaty z chlorkiem glinu, janoforeza, toksyna botulinowa) jak i leczenie operacyjne (sympatektomia piersiowa). Leczenie operacyjne jest obarczone występowaniem typowych powikłań w okresie okołooperacyjnym. Pacjenta należy również poinformować o możliwym wystąpieniu pocenia kompensacyjnego jako działania niepożądanego. Jest nadmierna potliwość w innych okolicach ciała [6, 7, 8, 9].

Cel pracy

Celem tej pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego (sympatektomia piersiowa torakoskopowa) nadpotliwości pierwotnej dłoni, z naciskiem na występowanie działań niepożądanych w efekcie tego zabiegu.

Materiał i metody

Materiał stanowili chorzy operowani w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w latach 2015-2019 z powodu nadpotliwości pierwotnej dłoni.

Badani byli operowani w trybie planowym, mieli wykonaną torakoskopową sympatektomie piersiową (wypreparowywano a następnie usuwano zwoje współczulne od Th2 do Th4). Wszyscy badani byli zakwalifikowani do kontroli w przyszpitalnej Poradni Chirurgii Ogólnej (wizyty odbywały się 14 dni po zabiegu operacyjnym oraz 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu operacyjnym). U wszystkich operowanych zastosowano profilaktykę okołooperacyjną zakażeń (podawano 1,0g cefazoliny jednorazowo przed zabiegiem operacyjnym).

Grupę badaną stanowili chorzy, którzy po sympatektomii piersiowej odbyli wizyty kontrolne w przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej -zgłosiło się 49 osób (37 kobiet i 12 mężczyzn).

Ocenie poddano dostępną dokumentację medyczną z Kliniki (podczas hospitalizacji), jak i przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej.

Stopień nasilenia objawów oceniano przed i po operacji, używając subiektywnej skali HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale). W okresie pooperacyjnym oceniano również nasilenie potliwości kompensacyjnej (skala HDSS), występowanie powikłań i nasilenie dolegliwości bólowych.

W skali HDSS używa się czterech stopni nasilenia dolegliwości.

1- pocenie jest niezauważalne i nigdy nie wpływa na codzienną aktywność

2- pocenie do zaakceptowania, ale czasami przeszkadza w codziennej aktywności

3- pocenie na granicy tolerancji (ledwo akceptowalne), często przeszkadza w codziennej aktywności

4- pocenie nie do zaakceptowania, stale przeszkadza w codziennej aktywności [4]

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6, do obliczeń użyto testów W Shapiro-Wilka, t-Studenta, ANOVA Friedmana, Kruskala-Wallisa. We wszystkich analizach wartość prawdopodobieństwa testowego, tak zwaną wartość p (ang. probablity) < 0,05 uznano za istotną statystycznie

Wyniki

Charakterystyka grupy pod względem płci,  wieku i chorób współistniejących.

W badanej grupie było 37 kobiet (75,5%) i 12 mężczyzn (24,5%). Średnia wieku to 34 lata. W grupie badanej 89,80% osób nie posiadało chorób współistniejących. Troje chorych (6,12%) chorowało na nadciśnienie tętnicze, jedna na atopowe zapalenie skóry (2,04%), jedna na łuszczycę (2,04%).

Brak istotnych statystycznie różnic między płcią badanych a uzyskanym efektem leczniczym sympatektomii piersiowej.

Nie wykazano istotnych statystycznie zależności między występowaniem chorób współistniejących w badanej grupie a uzyskanym wynikiem leczenia sympatektomii piersiowej.

Charakterystyka grupy pod względem powikłań pooperacyjnych.

W badanej grupie nie było przypadków śmiertelnych. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 4 chorych (8,16%) i dotyczyły odmy opłucnowej, która u żadnego nie wymagała drenażu jamy opłucnej. Uległa wchłonięciu po 24 godzinach od zabiegu operacyjnego.

Charakterystyka grupy pod względem dolegliwości bólowych pooperacyjnych.

Analizie poddano badanych podczas hospitalizacji i wizyt kontrolnych w przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej.

Dolegliwości bólowe pooperacyjne (ból w okolicy międzyżebrowej) utrzymujący się do 4 dni po zabiegu operacyjnym występował u 40 chorych (81,63%). Skutecznie leczony był za pomocą leków z grupy NLPZ. U pięciu (10,2%) dolegliwości bólowe utrzymywały się do 28 dni, a u 3 (6,12%) do trzech miesięcy po zabiegu operacyjnym, skutecznie leczone NLPZ. Jedynie u  jednego (2,04%) dolegliwości bólowe utrzymywały się powyżej 3 miesięcy od zabiegu. Operowany jednak uznał je jako możliwe do zaakceptowania w porównaniu z korzyściami płynącymi z przeprowadzonego zabiegu sympatektomii piersiowej. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie zależności między długością trwania bólu pooperacyjnego a innymi badanymi czynnikami.

Charakterystyka grupy pod względem pocenia dłoni po zabiegu operacyjnym (skala HDSS).

W wyniku przeprowadzonego zabiegu operacyjnego obserwowano istotnie statystycznie niższą wartość skali HDSS (pocenie dłoni po zabiegu) – 3,89±0,031 vs. 1,08±0,34; p<0,001. Efekt ten widoczny był już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym (wówczas był oceniany).

Efekt obniżenia poziomu HDSS pocenie dłoni po zabiegu był trwały i utrzymywał się na stałym poziomie. Brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy kolejnymi okresami oceny HDSS pocenia dłoni po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu operacyjnego (1,08±0,34 vs. 1,08±vs.0,34 1,06±0,32 vs. 1,06±0,32; p=0,392).

Rycina 1 przedstawia nasilenie dolegliwości (pocenie dłoni) w skali HDSS przed zabiegiem i po zabiegu.

 

Rycina 2 przedstawia nasilenie dolegliwości (pocenie dłoni) w skali HDSS do 14 dni po zabiegu, po 3, 6 i 12 miesiącach po zabiegu.

Charakterystyka grupy pod względem pocenia kompensacyjnego po zabiegu operacyjnym (skala HDSS).

Po zabiegu pocenie kompensacyjne w skali HDSS utrzymywało się na podobnym poziomie przez pierwsze 3 miesiące (2,16±0,47 vs. 2,12±0,44; p=0,538). Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę spadku poziomu pocenia kompensacyjnego w skali HDSS w okresie 6 miesięcy po zabiegu (2,16±0,47 vs. 2,08±0,43; p=0,037) i poziom ten utrzymywał się trwale do 12 miesięcy od zabiegu (2,16±0,47 vs. 2,08±0,43; p=0,037).

Pocenie kompensacyjne w badanej grupie występowało w pachwinach, ścianie klatki piersiowej i brzuchu.

Rycina 3 przedstawia nasilenie pocenia kompensacyjnego w skali HDSS po 14 dniach od zabiegu, po 3, 6 i 12 miesiącach po zabiegu.

Dyskusja

Nadpotliwość jest dolegliwością, która wyklucza chorych z życia towarzyskiego, ogranicza w życiu zawodowym i społecznym. Coraz więcej ludzi dostrzega ten problem ale również jest świadoma tego, że można go leczyć. W naszej pracy przedstawiamy jedną z metod leczenia nadpotliwości dłoni za pomocą sympatektomii piersiowej.

Jest to zabieg małoinwazyjny, obciążony niewielką liczba powikłań. Operowani są zadowoleni z uzyskanego efektu kosmetycznego (miejscowego). W badanej grupie wszyscy pozytywnie oceniali efekt kosmetyczny operacji. Jest to wbrew pozorom istotny aspekt ponieważ w grupie badanej dominują młode kobiety (37 osób -75,5%) a średnia wieku w badanej grupie wynosiła 34 lata. W trakcie wywiadu lekarskiego pytano również leczonych o początek wystąpienia dolegliwości-wszyscy podawali wiek dziecięcy lub nastoletni.

W dostępnym piśmiennictwie również to kobiety stanowią większość a średnia wieku wahała się w zależności od autora między 25 a 38 lat. Pokrywa się to również z kryteriami rozpoznania pierwotnej nadpotliwości w których mowa, że objawy rozpoczynają się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania [10, 11, 12].

W badanej grupie nie było przypadków śmiertelnych a jedynymi powikłaniami pooperacyjnymi była odma opłucnowa (8,16% chorych). Nie wymagała ona drenażu jamy opłucnej i uległa wchłonięciu po 24 godzinach od zabiegu operacyjnego. Inni autorzy obserwowali w swoich badaniach powikłania pod postacią zespołu Hornera, rozedmę podskórną oraz odmę opłucnową [4, 8, 13] . Stefaniak w swojej pracy opisuje wystąpienie odmy opłucnowej u 2,1% operowanych z czego 0,35% wymagało założenia drenu [4].

W naszej pracy badaliśmy również jak długo utrzymywały się dolegliwości bólowe u operowanych. U zdecydowanej większości chorych (81,63%) dolegliwości bólowe ustąpiły maksymalnie do czterech dób po zabiegu operacyjnym (81,63%), jedynie 2,04% chorych odczuwało dolegliwości powyżej 3 miesięcy po sympatektomii. Wszyscy chorzy przyznawali że dolegliwości bólowe były miernie nasilone. Opisywane jako do zaakceptowania w porównaniu do korzyści płynących z sympatektomii piersiowej (zmniejszenia lub ustąpienia nadpotliwości dłoni).  Podobne wyniki przedstawiają również inni autorzy. [1, 4, 5]

Nie zaobserwowano istotnych statystycznie zależności między długością trwania bólu pooperacyjnego a innymi badanymi czynnikami [4, 5, 9].

Wszyscy badani zgłaszali znaczące zmniejszenie dolegliwości w skali HDSS (pocenie dłoni) po zabiegu operacyjnym. Efekt ten był trwały i utrzymywał się na stałym poziomie w okresie 3, 6 i 12 miesięcy po wykonanej sympatektomii piersiowej. Był to efekt istotny statystycznie.

Staniśić również podkreśla bardzo dobre efekty wczesne po zabiegu operacyjnym i ustąpienie dolegliwości u wszystkich chorych [8].

Podkreślić należy, że poddani sympatektomii piersiowej są narażeni na występowanie pocenia kompensacyjnego. Jest to zjawisko występowania zwiększonej potliwości w obszarach do tej pory nie dających takich objawów. Zwykle są to pachwiny, plecy, podbrzusze ale również twarz i owłosiona skóra głowy. Stopień nasilenia pocenia kompensacyjnego jest mierzony za pomocą skali HDSS. W badanej grupie również obserwowaliśmy podobne zjawisko. Po tygodniu od zabiegu operacyjnego, pocenie kompensacyjne o charakterze niewielkim i łagodnym (1 i 2 w skali HDSS) występowało u 83,7% chorych, umiarkowanym (3 w skali HDSS) u 14,3%  a znacznie nasilone u 2%. Po upływie 12 miesięcy od sympatektomii liczba osób z objawami pocenia kompensacyjnego na granicy tolerancji (3 w skali HDSS) spadła do 10,2%, nikt z chorych nie zaliczał się do grupy ze znacznie nasilonym poceniem kompensacyjnym.

W badanej grupie pocenie kompensacyjne występowało w pachwinach, ścianie klatki piersiowej i brzuchu. Wszyscy poddani leczeniu operacyjnemu zgodnie stwierdzili, że korzyści płynące z przeprowadzonego zabiegu, zdecydowanie przewyższają niedogodności związane z krótkotrwałymi dolegliwościami bólowymi i występowaniem pocenia kompensacyjnego.

Podobne wyniki uzyskują w swoich pracach również inni badacze. Pocenie kompensacyjne stopnia 3 i 4 w skali HDSS opisywane jest na poziomie 17%-34%, natomiast występowanie pocenia kompensacyjnego o dowolnym nasileniu występuje w grupie 73% do 100% [4, 11, 14, 15].

Na podstawie naszych badań oraz dostępnego piśmiennictwa można wyciągnąć wniosek, że sympatektomia piersiowa jest dobrą metodą leczenia nadpotliwości pierwotnej dłoni. Należy jednak zwracać szczególną uwagę na właściwą kwalifikację chorych (nadpotliwość pierwotna a nie wtórna) i ich edukację dotyczącą występowania pocenia kompensacyjnego.

Wnioski

1 Torakoskopowa sympatektomia piersiowa jest skuteczną metodą  leczenia nadpotliwości pierwotnej dłoni.

2 Zmniejszenie lub całkowite zniesienie nadpotliwości dłoni występuje bezpośrednio po operacji, jest trwałe i utrzymuje się na stałym poziomie.

3 Pocenie kompensacyjne występujące po sympatektomii piersiowej jest do zaakceptowania przez chorych.

 

Wynik badania został opublikowany w magazynie: Lekarz Wojskowy Military Physician rok 2020, nr 3.

https://lekarzwojskowy.wim.mil.pl/Sympatektomia-piersiowa-jako-metoda-leczenia-nadpotliwosci-pierwotnej-dloni-doswiadczenia,145662,0,1.html

 

Piśmiennictwo

1. Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ, 2005; 172(1): 69–75
2. Vazquez L, Staples N, Sears S, Klodell C. Psychosocial functioning of patients after endoscopic thoracic sympathectomy. Eur J Cardiothorac Surg, 2011; 39(6): 1018-1021
3. Boni R. Generalized hyperhidrosis and its systemic treatment. Curr Probl Dermatol, 2002; 30: 44-7
4. Stefaniak TJ, Ćwigoń M. Long-term results of thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis. Pol Przegl Chir, 2013; 85(5): 247-252
5. Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A. Endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis. Surg Laparosc Endosc Percutane Tech, 2002; 12(4): 255-267
6. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effective treatment of frontal hyperhidrosis with botulinum toxin A. Br J Dermatol, 2000; 143(4): 824-827
7. Chou S, Kao E, Lin C et al. The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2006; 20(11): 1749–1753
8. Staniśić M, Winckiewicz M, Staniszewski R et al. Torakoskopowa sympatektomia piersiowa w leczeniu nadpotliwości kończyn górnych-poprawa jakości życia, czy przywrócenie mozliwości zarobkowania? Możliwy dylemat orzeczniczy. Orzecz Lek, 2008; 5(2): 82-85
9. Gossot D, Galetta D, Pascal A et al. Long-term results of endoscopic thoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg, 2003; 75: 1075-1079
10. Doolabh N, Horswell S, Williams M et al. Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results. Ann Thorac Surg, 2004; 77(2): 410-414
11. Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A. Endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of essential hyperhidrosis syndrome: experience with 650 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000; 10(1): 5-10
12. Smidfelt K, Drott C. Late results of endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis and facial blushing. British Journal of Surgery, 2011; 98(12): 1719–1724
13. Gossot D, Kabiri H, Caliandro R et al. Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy. Ann Thorac Surg, 2001; 71: 1116-1119
14. Currie A, Evans J, Thomas P. An analysis of the natural course of compensatory sweating following thoracoscopic sympathectomy. Int J Surg, 2011; 9(5): 437-439
15. Araújo C, Azevedo I, Ferreira M et al. Compensatory sweating after thoracoscopic sympathectomy: characteristics, prevalence and influence on patient satisfaction. J Bras Pneumol, 2009; 35(3): 213-220