Czynniki wpływające na utrudnione gojenie się ran po plastyce przepukliny pachwinowej – doświadczenia własne.
Evaluation of risk factors connected with wound healing after hernioplasty –own experience.
dr n.med. Edyta Santorek-Strumiłło1, lek. Marcin Włodarczyk2
1. Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
USK im WAM ul. Żeromskiego 113, Łódź
Kierownik Kliniki: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Sławomir Jabłoński
2. Instytut Naukowo – Badawczy IurisMed spółka z o.o. Independent Medical Examiners w Kutnie, ul. Wojska Polskiego 10a, 99-300 Kutno
Prezes Instytutu: Magdalena Zapędowska
Streszczenie.
Celem naszej pracy było ustalenie jakie czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne, wpływają w znaczący sposób na proces gojenia się rany pooperacyjnej po plastyce przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina. Na podstawie naszej pracy wyciągnęliśmy wniosek, że na proces gojenia się rany po plastyce przepukliny pachwinowej, negatywny wpływ ma wiek chorych, cukrzyca, nadwaga i otyłość jak również palenie tytoniu.
Summary.
The aim of our study was to determine the factors (modifiable and non-modifiable) that affect significantly the process of wound healing after hernioplasty. Based on our work, drawn conclusion that on wound healing after hernioplasty, adversely affected by factors: age, diabetes, overweight and obesity as well as smoking.
Wstęp
Przepuklina pachwinowa stanowi około 70% wszystkich przepuklin brzusznych i dotyczy zwłaszcza mężczyzn. Przyjmuje się, że w ciągu całego życia u 30% mężczyzn wystąpi przepuklina pachwinowa. W związku z powyższym, zabiegi operacyjne plastyki przepukliny pachwinowej są jednymi z częściej wykonywanych w chirurgii ogólnej. Stanowią one około 10% wszystkich zabiegów w chirurgii ogólnej, częściej wykonuje się jedynie appendektomie i cholecystektomie. W chwili obecnej dominują techniki beznapięciowe, wykonywane zarówno metodą laparoskopową jak i klasyczną. Najczęstszymi powikłaniami związanymi z plastyką przepuklin pachwinowych jest przepuklina nawrotowa, przewlekły ból związany z użyciem materiału syntetycznego oraz utrudnione gojenie się rany pooperacyjnej (1, 2, 3). Na proces gojenia się rany pooperacyjnej wpływ ma wiele czynników, które oddziaływają zarówno pozytywnie jak i negatywnie na niego. W pracy omówione będą czynniki spowalniające lub nawet całkowicie uniemożliwiające proces gojenia się rany pooperacyjnej. Badana grupa chorych będzie oceniana z uwzględnieniem czynników modyfikowalnych (palenie papierosów, stan odżywienia, ustabilizowanie poziomu glikemii) oraz niemodyfikowalnych (wiek, płeć, choroby współistniejące, przyjmowane leki). Mając na uwadze możliwość wpływu na czynniki modyfikowalne warto edukować chorych przed planowym zabiegiem operacyjnym. Warto uświadomić im, że modyfikując pewne elementy zachowania może on w znaczący sposób zmniejszyć ryzyko powikłań choćby takich jak trudno gojące się rany pooperacyjne.
Cel pracy
Celem pracy było określenie czynników, które wpływają negatywnie na proces gojenia się rany pooperacyjnej po plastyce przepukliny pachwinowej. W badaniu były brane pod uwagę zarówno czynniki niemodyfikowalne jak i modyfikowalne (związane z chorym).
Materiał i metody
Materiał stanowili operowani w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w latach 2015-2018 z powodu przepukliny pachwinowej prawostronnej lub lewostronnej. Badani byli operowani w trybie planowym, mieli wykonaną plastykę przepukliny metodą Lichtensteina. Wszyscy badani byli zakwalifikowani do kontroli w przyszpitalnej Poradni Chirurgii Ogólnej (pierwsze wizyty odbywały się 7-10 dni po zabiegu operacyjnym). U wszystkich operowanych zastosowano profilaktykę okołooperacyjną zakażeń (podawano 1,0g cefazoliny jednorazowo przed zabiegiem operacyjnym).
Grupę badaną stanowili chorzy, którzy po plastyce przepukliny pachwinowej odbyli wizytę kontrolną (poszpitalną) w przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej -zgłosiło się 296 osób (231 mężczyzn i 65 kobiet).
Ocenie poddano dostępną dokumentację medyczną z Kliniki (podczas hospitalizacji), jak i przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej.
Badaną grupę podzielono pod względem wieku, płci, analizowano również choroby współistniejące, stan odżywienia, palenie tytoniu.
Analizę statystyczna przeprowadzono za pomocą programu Statistica 6, do obliczeń użyto testów U Manna-Whitneya, Pearsona.
Wyniki
W grupie badanej chorzy, którzy odbyli wizytę kontrolną (poszpitalną) w przyszpitalnej poradni chirurgii ogólnej (296 osób), do powikłań pod postacią zaburzeń gojenia się rany pooperacyjnej doszło u 21 chorych (7%). Za zaburzenia gojenia rany uznawano sączenie treści ropnej lub przyrannej z rany, bez cech ewentracji oraz bez cech zakażenia głębokiego.
Charakterystyka grupy pod względem płci i wieku.
W badanej grupie było 65 kobiet (22%) i 231 mężczyzn (78%). W grupie kobiet utrudnione gojenie zauważono u 5 chorych (7%) a wśród mężczyzn u 16 (7%).
Średnia wieku to 63 lata, wśród kobiet 61 lat i mężczyzn 64 lata.
Grupę badaną podzielono na kilka grup wiekowych. Utrudnione gojenie w grupie wiekowej do 40 roku życia występowało u 1 chorego (5%), w grupie wiekowej 41-50 lat u 3 (14%), między 51 a 60 rokiem życia 13 osób (62%), w grupie wiekowej 61-70 lat 4 osoby (19%) a w grupie powyżej 70 roku życia nie występowało utrudnione gojenie. Na podstawie analizy statystycznej wykazano istotnie statycznie niższy wiek chorych w grupie z zaburzonym gojeniem rany (57.52±7.53 vs. 63.83±9.45; p=0.001479).
Nie wykazano istotności statystycznej między płcią a zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej (p=0.83174). Zależność występowania utrudnionego gojenia od wieku przedstawia rycina 1 oraz tabela 1.
Charakterystyka grupy pod względem występowania cukrzycy (DM).
W badanej grupie 64 osoby (21,5%) chorowały na cukrzycę a wśród osób z zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej cukrzycę stwierdzono u 11 osób (52%).
Wykazano istotne statystycznie zależności pomiędzy zaburzeniem gojenia rany pooperacyjnej a występowaniem cukrzycy u chorych (17.19% vs. 4.31%; p=0.00038).
Zależność pomiędzy występowaniem cukrzycy u badanych i utrudnionym gojeniem przedstawia rycina 2.
Charakterystyka grupy pod względem występowania nadciśnienia tętniczego (HA).
W badanej grupie 142 osoby (48%) chorowało na uregulowane nadciśnienie tętnicze a wśród osób z zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej, HA stwierdzono u 6 osób (28,5%).
Nie wykazano istotnych statystycznie zależności pomiędzy zaburzeniem gojenia rany pooperacyjnej a występowaniem nadciśnienia tętniczego u chorych (p=0.06484).
Charakterystyka grupy pod względem występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP).
W badanej grupie 43 osoby (14,5%) chorowało na POCHP a wśród osób z zaburzeniem gojenia rany pooperacyjnej POCHP stwierdzono u 11 osób (52%).
Nie wykazano istotne statystycznie zależności pomiędzy zaburzeniem gojenia rany pooperacyjnej a występowaniem POCHP u chorych (p=0.5419).
Charakterystyka grupy pod względem BMI (Body Mass Index).
W badanej grupie 3 chorych miało niedowagę (BMI 17-18.49), 153 miało prawidłową masę ciała (BMI 18,5-24,99), 136 nadwagę (BMI 25,0-29,99) a 4 otyłość I stopnia (BMI 30,0-34,99). Utrudnienie gojenia rany pooperacyjnej wystąpiło u 2 osób z prawidłową masą ciała i u 17 z nadwagą oraz 2 z otyłością I stopnia.
Wykazano, że istotnie statystycznie częściej chorzy z nadwagą (NA) i otyłością (OT) mieli zaburzone gojenie rany (12.5% vs. 1.31%; 50.0% vs. 1.31%; p<0.0001).
Zależność pomiędzy BMI badanych i występowaniem utrudnienia gojenia przedstawia rycina 3.
Charakterystyka grupy pod względem palenia tytoniu.
W badanej grupie 74 badanych (25%) to nałogowi palacze tytoniu (P), 46 osób (15,5%) paliło w przeszłości (PW) (okres od zaprzestania palenia dłuższy niż 6 miesięcy), 176 osób (59,5%) nigdy nie paliło (N). W grupie z zaburzeniami gojenia 16 osób paliło tytoń, a w grupie niepalącej nigdy lub od przynajmniej 6 miesięcy to zaledwie 5 osób.
Statystycznie istotnie częściej u osób palących tytoń występowały zaburzenia gojenia rany pooperacyjnej
[P vs. N vs. PW] (21.62% vs. 2.27% vs. 2.17; p<0.0001).
Zależność pomiędzy paleniem tytoniu i występowaniem utrudnienia gojenia przedstawia rycina 4.
Nie wykazano istotności statystycznej między występowaniem równocześnie kilku badanych cech (w porównaniu z pojedynczymi cechami) a zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej (p=0.83173).
Omówienie
Proces gojenia się ran jest mechanizmem złożonym, na który wpływ ma wiele czynników. W pierwszym etapie dochodzi do obkurczenia uszkodzonych naczyń krwionośnych i powstanie skrzepliny (w celu zatrzymania krwawienia). W kolejnym etapie na poziomie wielu procesów i reakcji dochodzi do usunięcia uszkodzonych tkanek aby w dalszym etapie za pomocą czynników wzrostu dla fibroblastów, angioblastów i keratynocytów doszło do wytworzenia blizny. Na każdy z tych etapów mogą zadziałać czynniki wpływające zarówno w sposób pozytywny jak i negatywny na proces gojenia się rany pooperacyjnej. W naszej pracy braliśmy pod uwagę zarówno czynniki modyfikowalne (palenie tytoniu, BMI) jak i niemodyfikowalne (wiek, płeć, choroby współistniejące) (1, 4, 5).
Według Kaye i wsp. ryzyko zakażenia miejsca operowanego wzrasta z wiekiem operowanych. Wzrost wynosi 1,1% z każdym rokiem między 17 a 65 rokiem życia, a po 65 roku życia maleje o 1,2% na rok (6, 7, 8). W badanym materiale potwierdza się ta zasada, na podstawie analizy statystycznej wykazano istotnie statycznie niższy wiek chorych w grupie z zaburzonym gojeniem rany.
W piśmiennictwie można znaleźć dane mówiące o zwiększonej częstości występowania zaburzenia gojenia wśród mężczyzn (9), jednak w naszym badaniu nie wykazano istotności statystycznej między płcią a zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej.
Na proces gojenia się rany pooperacyjnej jak i cały okres rekonwalescencji pooperacyjnej niewątpliwie ma wpływ stan ogólny chorego przed zabiegiem operacyjnym. Występowanie cukrzycy w znaczący osób wpływa na proces gojenia się ran pooperacyjnych. Związane jest to głównie z upośledzeniem funkcji granulocytów, zmniejszeniem syntezy składników układu dopełniacza. Dochodzi do upośledzenia odpowiedzi immunologicznej swoistej jak i nieswoistej. Dodatkowym czynnikiem negatywnie wpływającym jest angiopatia i neuropatia wynikające ze skutków niewyrównanej cukrzycy. Należy pamiętać aby w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym utrzymywać glikemię w granicach 100-140mg/dl co pozwala w znaczący sposób poprawić stan miejscowy. Ze względu na krótki okres hospitalizacji po plastyce przepukliny pachwinowej należy edukować chorych co do zasadności utrzymania właściwej glikemii w warunkach domowych (2, 10, 11).
W badanym materiale również wykazano istotne statystycznie zależności pomiędzy zaburzeniem gojenia rany pooperacyjnej a występowaniem cukrzycy u chorych. W badanej grupie 64 osoby (21,5%) chorowało na cukrzycę a wśród osób z zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej cukrzycę stwierdzono u 11 osób (52%).
W powyższym badaniu nie zaobserwowaliśmy statystycznie znamiennych zależności między występowaniem nadciśnienia tętniczego i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc a zaburzeniami gojenia rany pooperacyjnej.
W dostępnym piśmiennictwie wskazuje się też na wpływ kilku czynników chorobowych działających równolegle na utrudnione gojenie się ran a nie na poszczególne czynniki występujące samodzielnie (3).
Kolejnym czynnikiem modyfikowalnym mającym wpływ na proces gojenia się rany pooperacyjnej jest masa ciała. Otyłość i nadwaga w bezpośredni sposób negatywnie wpływają na proces regeneracji tkanek, wiąże się to z gorszym unaczynieniem a zatem i utlenowaniem tkanki tłuszczowej. Może to prowadzić do gorszej penetracji w tkanki antybiotyku podawanego w profilaktyce okołooperacyjnej a więc zwiększa ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Powyższe dane potwierdza w swojej pracy również Bamgbade (12).
W badanej grupie chorych wykazano, że istotnie statystycznie częściej operowani z nadwagą (NA) i otyłością (OT) mieli zaburzone gojenie rany (p<0.0001).
Do grupy zwiększonego ryzyka zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej zalicza się również osoby palące tytoń. Wiąże się to z obniżoną aktywnością monocytów i granulocytów (ich funkcją fagocytarną), wielu z tych chorych równocześnie cierpi na nawracające zapalenia dróg oddechowych. U palaczy występuje zdecydowanie gorsze utlenowanie tkanek jak również zwiększenie krzepliwości krwi, zaobserwowano również zmniejszoną produkcję kolagenu. Bardzo istotna rolę przed planowymi zabiegami operacyjnymi odgrywa edukacja chorego, która powinna się odbywać już na etapie kwalifikacji do operacji. Należy zaprzestać palenia papierosów co najmniej na trzy tygodnie przed operacją, a najlepsze wyniki przynosi zaprzestanie palenia na sześć tygodni przed zabiegiem. Taki okres odstawienia palenia tytoniu znacząco poprawia proces gojenia i zmniejsza ryzyko zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej (13, 14).
Powyższe twierdzenia potwierdzają się w naszym badaniu, statystycznie istotnie częściej u osób palących tytoń występowało zaburzenia gojenia rany pooperacyjnej (p<0.0001).
Wnioski
Na podstawie uzyskanych wyników wysunięto następujący wniosek:
Na proces gojenia rany pooperacyjnej po plastyce przepukliny pachwinowej negatywny wpływ mają czynniki niemodyfikowalne jak wiek i cukrzyca a z czynników modyfikowalnych nadwaga i otyłość oraz palenie tytoniu.
Opublikowano: Lekarz Wojskowy Military Physician, rok 2020, nr 2. Vol. 98
Piśmiennictwo
1) Hackman D.J., Ford H.R.: Cellular, biochemical and clinical aspects of wound healing. Surg Infect, 2002; 3: 76-81
2) Giacometti A., Cirioni O., Schimizzi A.M. et al.: Epidemiology and microbiology of surgical wound infections. J Clin Microbiol, 2000; 38: 918-922
3) Smyth E.T.M., Emmerson A.M.: Surgical site infection surveillance. J Hosp Infect, 2000; 45: 173-184
4) Drews M., Marciniak R.: Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym ich leczenie. Medycyna praktyczna – chirurgia, 2002; 5-6: 31-37
5) Schein M., Marshall J.: Source control for surgical infections. World J Surg, 2004; 28: 638-645
6) Kaye KS, Schmit K, Pieper C et al.: The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis, 2005; 191(7): 1056−1062
7) Kaye K.S., Schmader K.E., Sawyer R.: Surgical site infection in the elderly population. Clin Infect Dis, 2004; 39: 1835-1841
8) Nicolle L.E., Huchcroft S.A., Cruse P.J.: Risk factors for surgical wound infection among the elderly. J Clin Epidemiol, 1992; 45: 357-364
9) Anielski R, Barczyński M. Postoperative wound infections. Population data and risk factors. Przegl Lek, 1998; 55(3): 101−108
10) Zerr K.J., Furnary A.P., Grunkemeier G.L. et al.: Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 1997; 63: 356-361
11) Latham R., Lancaster A.D., Covington J.F. et al.: The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol, 2001; 22: 607-612
12) Bamgbade O, Rutter T, Nafiu O, Dorje P. Postoperative complications in obese and nonobese patients. World J Surg, 2007; 31: 556-560
13) Jorgenson L.N., Kallehave F., Christensen E. et al.: Less collagen production in smokers. Surgery, 1998; 123: 450-455
14) Sorenson L.T., Jorgenson T., Kirkeby L.T. et al.: Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. Br J Surg, 1999; 86: 927-931